情報開示請求書および確約書（第三者提供記録・JPドメイン情報用）

                                           (2022.04.01版) 
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           情報開示請求書（第三者提供記録・JPドメイン情報用） 

JPドメイン名登録情報の第三者提供記録の開示を以下の通り請求します。なお、
情報受領者欄に記載がある場合には、この者に対し開示を行ってください。

▼ 第三者提供記録の請求対象ドメイン情報
 ドメイン名： 
 登録者名または登録組織名： 


▼ 開示請求者の情報
（※法人でご請求される場合は以下3項目を記入してください）
 法人名： 
 代表者名： 
 担当者名： 
（※個人でご請求される場合は以下2項目を記入してください）
 氏名： 
 組織名： 
（※以下の項目は法人・個人でご請求される場合ともに記入してください）
 部署名： 
 郵便番号： 
 住所： 
 電話番号： 
 電子メールアドレス： 

▼情報受領者の情報
（※以下の項目は、開示請求者以外の方に、この開示請求の回答を宛てて欲し
  い場合に記入してください）
 氏名： 
 組織名： 
 部署名： 
 郵便番号： 
 住所： 
 電話番号： 
 電子メールアドレス：

▼開示手段
（※どちらか一方を選択し、○をつけてください）
    書面  ／  電子ファイル（PDF）

※ 本開示請求にともない取得した個人情報は、開示請求への対応に必要な範
   囲でのみ取り扱います。

株式会社日本レジストリサービス　御中


                          確 約 書

下記の開示請求者は、貴社の定める「JPドメイン名登録情報等の公開・開示に
関する規則」（以下「公開・開示に関する規則」といいます）により、貴社か
ら開示された第三者提供記録（以下「第三者提供記録」といいます）を利用す
るにあたり、下記の事項を遵守することを確約いたします。
 
 開示請求者 

 （※法人でご請求される場合は以下2項目を記入し、法人の代表者印を押印し
   てください）
 法人名：  
 代表者名：                   （印） 

 （※個人でご請求される場合は以下の項目を記入し、個人の印を押印してく
   ださい）
 氏名：                       （印） 


                                 記

1. 開示請求者は、開示請求対象のJPドメイン名登録情報の情報主体と同一人
   物であることを保証します。 

2. 開示請求者が第三者提供記録を入手および利用（第三者への開示、漏洩等
   を含む）等したことにより、開示請求対象のJPドメイン名登録情報の情報
   主体（前項の保証に反する場合）、情報受領者またはその他の第三者との
   間で紛争が発生した場合は、開示請求者の責任および費用によりこれを解
   決し、貴社に生じたすべての損害については開示請求者がすべて賠償する
   ものとします。

                                                                以上