情報開示請求書および確約書（gTLD等ドメイン情報・本人用）

情報開示請求書および確約書（gTLD等ドメイン情報・本人用）

                                           (2025.08.27版)
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                 情報開示請求書（gTLD等ドメイン情報用）

gTLD等ドメイン名登録情報の開示を以下の通り請求します。なお、情報受領者
欄に記載がある場合には、この者に対し開示を行ってください。

▼ 開示請求対象ドメイン名


▼ 開示請求対象情報項目

「gTLD等ドメイン名の公開・開示対象情報一覧」に定める情報項目（※）の開
示を請求します。
（※）登録者本人による情報開示請求手続きにより、開示の対象となる情報項
      目（「本人請求」の欄に「○」と記載されている情報項目すべて）

▼ 開示請求者の情報
（※法人でご請求される場合は以下3項目を記入してください）
 法人名： 
 代表者名： 
 担当者名： 
（※個人でご請求される場合は以下2項目を記入してください）
 氏名： 
 組織名（任意）： 
（※以下の項目は法人・個人でご請求される場合ともに記入してください）
 部署名： 
 郵便番号： 
 住所： 
 電話番号： 
 電子メールアドレス： 

▼ 開示請求者の法的権利に関する情報、開示請求の具体的な根拠・理由
（※「開示請求権」、「自己の登録情報の確認のため」など具体的に記入して
  ください）
 

▼ 情報受領者の情報
（※以下の項目は、開示請求者以外の方に、この開示請求の回答を宛てて欲し
  い場合に記入してください）
 氏名： 
 組織名： 
 部署名： 
 郵便番号： 
 住所： 
 電話番号： 
 電子メールアドレス：

▼開示手段
（※どちらか一方を選択し、○をつけてください）
    書面  ／  電子ファイル（PDF）

※ 本開示請求にともない取得した個人情報は、開示請求への対応に必要な範囲
   でのみ取り扱います。

株式会社日本レジストリサービス　御中


                          確 約 書（本人用）

次の開示請求者は、貴社の定める「gTLD等ドメイン名登録情報等の公開・開示
に関する規則」（以下「公開・開示に関する規則」といいます）により、貴社
から開示された情報（以下「開示情報」といいます）を利用するにあたり、下
記の事項を遵守することを確約いたします。
 
 開示請求者 

 （※法人でご請求される場合は以下2項目を記入し、法人の代表者印を押印の
   うえ、印鑑証明書をご提出ください）
 法人名：  
 代表者名：                      （印） 

 （※個人でご請求される場合は以下の項目を記入し、個人の実印を押印のうえ、
   印鑑証明書をご提出ください）
 氏名：                          （印） 


                                   記

1. 開示請求者は、開示請求対象のgTLD等ドメイン名登録情報の情報主体と同一
   人物であることを保証します。 

2. 開示請求者が開示情報を入手および利用（第三者への開示、漏洩等を含む）
   等したことにより、開示請求対象のgTLD等ドメイン名登録情報の情報主体
   （前項の保証に反する場合）、情報受領者またはその他の第三者との間で
   紛争が発生した場合は、開示請求者の責任および費用によりこれを解決し、
   貴社に生じたすべての損害については開示請求者がすべて賠償するものと
   します。

3. 開示請求者は、誠実かつ善意をもって開示請求を行うことを保証し、また、
   開示情報を合法的に取り扱うことに同意します。

                                                                以上