指定事業者契約申込書 記入例

JPRS 指定事業者契約申込書

株式会社日本レジストリサービス
指定事業者契約担当宛

当社は、株式会社日本レジストリサービスとの指定事業者契約の申込みをいた
します。

■申込日                ： 2011年4月1日 

■申込者 
  会社名                ： 株式会社ドメインサンプル 
  会社名（ふりがな）    ： かぶしきがいしゃどめいんさんぷる 
  会社名（英語）        ： Domain Sample Co., Ltd. 
  会社ホームページ      ： http://www.example.co.jp/ 
  代表者名              ： ドメイン太郎 
  郵便番号              ： 101-0000 
  本店住所              ： 東京都千代田区西神田 X-X-X 

■契約担当者
  担当者名              ： ドメイン次郎 
  所属部署名            ： ドメイン名事業部
  住所                  ： 東京都千代田区神田小川町 X-X-X 
  電話番号              ： 03-1111-1111 
  FAX 番号              ： 03-1111-2222 
  電子メールアドレス    ： jiro@example.co.jp 

■サービス情報 
  サービス名            ： ドメインネットサービス 
  サービス名（ふりがな）： どめいんねっとさーびす 
  サービス名（英語）    ： Domain Net Service 
  サービスホームページ  ： http://www.example.ne.jp

■会社概要
  設立年月日            ： 2000年4月1日
  資本金                ： 1000万円
  資本構成              ： 株式会社A 90%　代表取締役 10%
  社員数                ： 10名
  主な事業内容          ： ホスティングサービス、ドメイン代行取得
  売上高                ： 第2期(H13.4.1?H14.3.31) 1500万円
  経常損益              ： 100万円
  取引銀行              ： ドメイン銀行 神田支店
  株式の上場・店頭公開　： なし

■契約種別 
  契約希望種別          ： 汎用 JP ドメイン名 、gTLD等ドメイン名 、JPRSサーバー証明書
  契約済み種別          ： 属性型・地域型 JP ドメイン名